Skip to main content

TRAVMATİK BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMASI-ERİŞKİNLERDE GÖRÜLEN KOL FELÇLERİ

Yazan Bülent Özçelik içinde . Yayınlanan Kol Felçleri, Hasta Bilgilendirme, Hissizlik ve Uyuşukluğa Yol Açan Problemler, Kesiler ve Darbeler İle Oluşan Problemler

Kol felçleri, çeşitli nedenlerle üst ekstremitenin tümünde veya bazı kısımlarında hareket ve his kayıplarına yol açan sinir hasarlarının genel ismidir..

Brakiyal Pleksus yaralanması ne demektir?

Brakiyal pleksus yaralanması, boyun omurgalarının arasından çıkarak birçok dallara ayrılan beş ana sinirin tamamı veya bir kısmının boyun bölgesinde hasar gördüğü bir durumu tarif eder. Bu yaralanmada, beş sinirden kaçının, hangi dallarının hasar gördüğüne bağlı olarak çeşitli hareket ve his kusurları oluşur.

Brakiyal Pleksusa ait hangi sinirlerin yaralandığı nasıl anlaşılır?

Boyun bölgesindeki bu sinir hasarları nadiren kesici ve delici cisimlerle, daha sıklıkla da motosiklet kazaları, yüksekten düşmeler, ağır sanayi makineleri gibi yüksek enerjili darbe üreten, künt travmalar sonrasında gelişir.  Bu problemlerin tedavisinde tecrübeli olan El Cerrahları yapılan fizik muayene sonrasında ana tabloyu ortaya çıkarabilir. Ancak, muayeneden edinilen bilgileri örtüştürmek ve/veya şüphe duyulan bazı durumların aydınlatılması için doğru zamanda yapılacak sinir ileti testleri ve MR nörografi adı verilen, boyun sinirlerinin yapısını görüntüleme konusundaki en iyi radyolojik inceleme kabul edilen tetkiklerden de yardım almak uygun olabilir.

Brakiyal Pleksus yaralanmalarının tek tedavisi ameliyat mıdır?

Kesici delici cisimlerle meydana gelen yaralanmalarda eğer bazı fonkiyonlar eksikse en uygun yaklaşım mümkün olan en kısa zamanda yapılacak bir ameliyat birçok avantaj sağlar. İlk 1-2 hafta içinde yapılacak bir ameliyatta henüz iyileşme dokuları gelişmeyeceği için sinirlerin kesik olanları uç uca onarılabilir.

Künt travmalar ile gelişen Brakiyal Pleksus yaralanmalarının azımsanmayacak miktardaki bir kısmı sadece gerilmeler nedeniyle geçici bir fonksiyon kaybı yaşayabilirler. Bu hastalarda çok erken ameliyat tercih edilmez. Dünya üzerine bu ameliyatları yapabilen cerrahların çoğunun ortak kanısı, hastaları en az üç ay sadece fizyoterapi yapılarak izlemek, yine bu dönemde, varsa tedavi gerektiren diğer problemlerin halledilmesini sağlamak şeklindedir.  Kolu yana ve yukarı kaldırmak, dirseği bükerek eli ağza götürmek, parmakları bükmek ve açmak gibi fonksiyonları belli ölçüde dahi olsa yerine getiren bireylerin fizyoterapisine daha ağırlık verilerek ameliyat kararından uzaklaşılabilir.

Brakiyal Pleksus ameliyatları felç başladıktan sonra ne kadar zaman geçerse geçsin yapılabilir mi?

Brakiyal Pleksus ameliyatları bahsettiğimiz beş sinirden kaçının, hangi seviyeden itibaren yaralandığı ile ilgili çok farklılık gösterir. Sinir cerrahisi gereken hastalara üçüncü aydan birinci yıl dolmasına kadar olan dönemde bu ameliyatlar yapılabilir. Daha ileri dönemde yapılacak sinir ameliyatları kaslarımız geri dönüşümsüz olarak eriyebileceği için sonuç vermez. Bu nedenle, sinir cerrahisinin gerekli olduğu durumlarda bu altın dönemi kaçırmamak gerekir. 

Ancak bu da, birinci yıl dolduktan sonra yapılabilecek bir şey kalmıyor anlamına gelmemeli. Birinci yıldan sonra da, varsa çalışan bazı kas ve tendonlar, çalışmayan ve daha gerekli olan bazı fonksiyonların geri kazanılması için kullanılabilir. Bazı hastalarda, üst kol kemiğinin(humerus) kesilerek döndürülmesi, hatta hareket etmesi mümkün olmayan kişilerde ise omuz ve/veya el bileği ekleminin uygun pozisyonda hareketsizleştirilmesi(artrodez)  hastanın daha konforlu bir günlük hayatı olmasını sağlayabilir.

Brakiyal Pleksus ameliyatları ne kadar sürer?

Sinir cerrahisi ameliyatları genellikle daha uzun ameliyatlardır. Tabii ki ameliyatın içeriğine göre, 3-10 saat arasında değişen ameliyatlardır. Tendon transferleri veya kemik yapıya yapılacak girişimler ise ortalama 1-3 saat civarında sürer. Tekrarlamak gerekirse; bu süreler ameliyatın içeriğine göre verilmiş ortalama süreler olup, hastadan hastaya değişmektedir.

Brakiyal Pleksus ameliyatlarından sonra hastanede ortalama yatış süresi nedir?

Hastalarımızın tendon ve kemik ameliyatları sonrasında ortalama 1-2 gün, sinir ameliyatlarından sonra ise 2-3 gün civarı yatış süresi olur.

Brakiyal Pleksus sinir ameliyatlarında sadece boyun bölgesi mi ameliyat ediliyor? İzler sadece boyun bölgesinde mi olacak?

Brakiyal Pleksus yaralanmalarında, hasarlı bölge boyunda olsa da ameliyatına göre vücudun farklı kısımlarından da çeşitli nakiller için faydalanılır. Hastaların çoğunda sinir grefti dediğimiz vücudan başka kısmından alınan sinirler nakledilir. Burada amaç, çalışmayan sinirin hasar görmemiş kısımları arasına adeta bir köprü oluşturmaktır. Sinir grefti çoğu kez bir veya iki baldırımızı(crus) arka kısmından alınır. Bu nedenle, bu bölgede de izler olacaktır. Benzer mantık ile, kaburgalarımız arasındaki sinirler transfer edildiğinde göğüs kafesinin yan tarafında, sırt veya bacaktan kas nakli durumlarında ise bu bölgeler de ameliyat edilir ve izler olacaktır.

Ancak bazı tür sinir transferleri sadece omuz-dirsek arası bölgede yapılan kesiler ile yapılabilir. Geç ameliyat edilen olgularda boyun bölgesinde bir işlem yapılmayacağı için kas-tendon transferi, kemik düzeltme işlemlerinin yapılacağı kol ve sırt bölümlerinde izler olacaktır.

Brakiyal Pleksus ameliyatları yapıldıktan hemen sonra sonuç alınabilir mi?

Özellikle sinir ameliyatları sonuçlarını oldukça uzun zaman sonra belli eder. Sinir tamiri yapılan seviyeden, çalıştıracağı kasa kadar olan mesafeyi her gün ortalama 0,5-1mm hızla kat ederek ulaşır. Bu da ulaşacağı kasa bağlı olarak 9 ay ile 1-1.5 yıl arasında değişmektedir.

Ameliyat sonrasında herhangi bir alçı, atel veya splint uygulanıyor mu?

Sinir ameliyatlarının sonrasında yaklaşık 4 hafta boyunca omuz-kol askısı ve boyunluk kullanmak gerekir. Tendon transferi ve kemik ameliyatlarında sonra da ilgili bölgeye 4-6 hafta splint uygulanır.

Ameliyat sonrasında fizyoterapi gerekli midir?

Evet, ameliyat sonrasında fizyoterapi hem eklemlerin pasif hareketlerini açık tutmak ve arttırmak için, hem de yeniden sinir uyarısı almaya başlayan kasları güçlendirmek için gereklidir. Sadece fizyoterapi dönemlerinde değil, hastanın kendi başına olduğu dönemlerde de motivasyonu güçlü bir şekilde, sabırla tavsiye edilecek hareketleri yapması uygun olacaktır.

PERİFERİK SİNİR FELÇLERİ

Yazan Sude Yılmaz içinde . Yayınlanan Hasta Bilgilendirme, Kol Felçleri

El ve üst ekstremitede hareket ve dokunulduğunda hissetme fonksiyonlarını sinirler yerine getirir. Sinir sisteminin, kafatası boşluğu ve omurilik içindeki kısmına merkezi(santral) sinir sistemi, bu bölgelerden sonra tüm vücuda dallanarak yayıldıkları kısımlarına ise çevresel(periferik) sinir sistemi adı verilir. Periferik sinir fonksiyonlarının herhangi bir sebeple devre dışı kalarak, bu sinir veya sinir grubunun elektrik verdiği kasların fonksiyon görmeme durumuna felç denir.

Üst ekstremitenin beş ana periferik siniri vardır. Bunlardan aksillar sinir deltoid kasına elektrik vererek kolun yana açılmasını sağlar. Radial sinir, dirseğin, el bileğinin ve tüm parmakların düzleşmesini(ekstansiyon) sağlar. Muskulokutan sinir, biseps kasımıza liflerini vererek dirseğimizi büktürür. Median ve ulnar sinirler, ise hem elimizin dokunma duyusunu, hem de el bileği ve parmakların bükme hareketlerini yaptırır. Bu periferik sinirlerden hangisi veya hangileri işlev görmezse hastalar yukarıdaki fonksiyonları yapamazlar.

Sinir felçlerinin en sık sebebi travma ile meydana gelen kesilerdir. Bunun dışında sinirlerin sıkışmaları, kesiye neden olmayan künt travmalar, nadiren de olsa tümörler, sistemik veya izole sinirleri tutan çeşitli nörolojik hastalıklar etken olarak karşımıza çıkabilir.

Sinirin kendi kendine iyileşmeyeceğine kanaat getirildiğinde(bu birkaç aylık bir dönemi kapsayabilir) bu, EMG denilen kas ve sinir fonksiyonlarını ölçen bir test ile kesinleştirilir. Daha sonra sinir kesisinin seviyesi, hastanın yaşı, mesleği, sinir yaralanmasının ne kadar zaman önce meydana geldiğine bağlı olarak tedavi planlanır. Sinir kesisi sonucu meydana gelen felçlerin erken dönemde tedavisi sinirin mikroskop altında onarılmasıdır. Üzerinden çok uzun zaman geçmiş olanlarda tedavi, ilgili kaslarda geri dönüşümsüz erimeler olacağından tendon transferleri ile yapılır(Tendon transferleri ile ilgili detaylı bilgi bu konu başlığında verilmiştir). Fizyoterapi el cerrahisinin çoğu rahatsızlığında olduğu gibi ameliyat öncesi ve sonrasının olmazsa olmaz bir tamamlayıcısıdır.

ERİŞKİNLERDE GÖRÜLEN KOL FELÇLERİ

Yazan Sude Yılmaz içinde . Yayınlanan Hasta Bilgilendirme, Kol Felçleri

( TRAVMATİK BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMALARI )

Boyun omurlarının arasından çıkan beş sinir kökünün dalları bir ağ yapısı oluşturarak bütün üst ekstremitenin hareketlerini ve dokunulduğunda hissetmesini kontrol eder (Şekil 1).  Sinirler, hareketlerimizi sağlayan kaslarımıza elektriksel uyarıyı verirler. Sinirlerin işlev dışı kaldıkları durumlarda elektrik verdikleri kaslarda hareket mümkün olmaz.

Erişkinlerde görülen kol felçleri en sık motosiklet kazaları, diğer araç içi veya araç dışı trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve ateşli silah yaralanmaları sonrasında meydana gelir.
Kapalı yaralanmalarda hasta yaklaşık üç ay izleme alınır ve bazı tetkikler yapılır. Sinirlerin yapısal bütünlüğü bozulmadığı halde gerilmeye maruz kaldığı durumlarda meydana gelen ileti kayıplarının en çok üç ay içinde gerilemesi beklenir. Bu dönem içinde travma gören bölge meydana gelebilecek kemik kırıkları, damar yaralanmaları gibi eşlik edebilecek doku yaralanmaları olup olmadığı tetkik ve tedavi edilir. Sinirin gerçek anlamda yaralanıp yaralanmadığını, yaralandıysa hangi seviyede yaralandığını göstermeye yardımcı olacak ileri radyolojik tetkikler (MRI, Myelo BT), elektromyografi adı verilen sinir iletisini ve kasların elektrik alıp almadığını gösteren testler tanının ayrıntılarına ışık tutar.

Tüm sinir yaralanmalarında olduğu gibi, tanı konduktan en kısa süre sonra yapılacak ameliyatlar daha başarılı sonuçlara ulaşılmasını sağlar. Sinirler, onarım yapılan bölgeden aşağı doğru her gün ortalama 1 mm hızla uzayarak büyürler. Onarım bölgesine yakın olan omuz ve dirsek kaslarından fonksiyon beklemek olası iken, ince el hareketlerini sağlayan kaslar en uzak hedeflerdir; el fonksiyonlarındaki kayıplarda genellikle geri dönüş ihtimali çok azdır. Bunun sebebi sinirlerin elektrik vereceği kasların zaman içinde yavaş yavaş bağ dokusuna dönüşerek kasılma özelliklerini geri dönüşümsüz olarak kaybetmeleridir.
Sinir ameliyatları için gerekliliği düşünülüyorsa yaralanmayı takip eden bir yıl geçmeden uygulanmalıdır. Bu dönemde yapılan sinir ameliyatlarında yukarıda bahsettiğimiz beş sinir kökünden kaç tanesinin, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilik düzeyinde yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerden aktarım yapmak gerekebilir. Sinir köklerinin gözle görülebildiği daha aşağı seviyeli yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler eksik bölge arasında köprü yapılarak kullanılır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir. Alındıkları bölgedeki izler ise kazanılacak kol fonksiyonları için göz ardı edilmesi gerekir.

Gerek brakiyal pleksus gerekse diğer sinir ameliyatları ile ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi ameliyat sonuçlarının uzun bir süre sonrasında alınmaya başlanacağıdır. Bu yıllar boyu sürebilecek zahmetli tedavi protokolü sonrasında elde edilmesi hedeflenen kol ve elde sağlanabilecek maksimum fonksiyonu sağlayarak (yüzde yüzlük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların sağlanması asla beklenilmemeli), sağlam olan diğer ekstremiteye yardımcı bir ekstremite oluşturabilmektir. Ancak bu bile, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta- doktor arasında uyumlu bir izlem ve fizyoterapi süreci ve büyük bir sabır ile mümkün olabilmektedir.

DOĞUMSAL KOL FELÇLERİ ( Doğumsal brakiyal pleksus yaralanmaları )

Yazan Sude Yılmaz içinde . Yayınlanan Doğumsal Problemler, Hasta Bilgilendirme, Kol Felçleri

Omuriliğin uzantısı niteliğindeki beş büyük sinir, boyun omurları arasından çıktıktan sonra boyun yan tarafı ve köprücük kemiği altında birbirleri ile değişik şekillerde birleşerek brakiyal pleksus denen bir sinir ağı oluşturur. Brakiyal pleksustan çıkan sinir dalları sırt ve göğsün bir kısmı, omuz bölgesi, kol, önkol ve elin hem hareketlerinden, hem de hissetmesinden sorumlu sinirlerdir.
Doğumsal kol felçleri doğum öncesinde veya doğum sırasında çeşitli nedenlerle brakiyal pleksusta meydana gelen hasar sonucu oluşan felçlerdir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Belirtiler oluşan sinir hasarının derecesine göre değişiklik gösterebilir. Bebeğin bir kolunu diğerine göre daha az hareket ettirmesi veya hiç ettirememesi, etkilenen elde yumruk yapılamaması, kollar arasında renk farkı, bir kolun diğerine göre daha yumuşak olması, daha büyük bebeklerde cisimlerin hep aynı elle kavranması, elini ağzına götürememe gibi belirtiler brakiyal pleksus hasarını işaret eden bulgulardır.
Brakiyal pleksus yaralanmasına maruz kalan ve yukarıdaki problemlerin görüldüğü bebeklerin yaklaşık %10’luk bir kısmında ameliyat ihtiyacı doğabilir. Fakat kol felci ile doğan bebeklerin cerrahi tedavi gereksin veya gerekmesin en kısa zamanda brakiyal pleksus yaralanmalarının hem cerrahi tedavisi hem de fizyoterapisi ile uğraşan bir ekibin kontrolüne girmesi gerekir.
Hastanın değerlendirilmesinde ilk olarak yapılacak işlerden biri koldaki mevcut felcin merkezi sinir sisteminden mi, yoksa brakiyal pleksustaki bir problemden mi kaynaklandığının ortaya konmasıdır.
Üst sinir köklerini ilgilendiren problemlerde çocuğun omuz ve dirsek hareketleri yok veya yetersizdir. El hareketlerinde genel olarak eksiklik görülmez. Bebek 6.- 9. aylarda oturur pozisyonda iken elini ağzına götüremiyorsa ameliyat muhtemeldir. (Şekil 1).

Yaralanmanın diğer sık görülen formunda el hareket ve duyusu yetersizdir. Çocuk eline ağrı verecek uyarılar verildiğinde tepki göstermez. Omuz ve dirsek hareketleri ya yok, ya da yetersizdir. Çocuğun problemli koluyla aynı taraftaki göz kapağında hafif bir düşüklük, göz bebeğinde diğer tarafa göre bir küçüklük görülebilir. Bu tablonun olumlu gelişme göstermediği hastalarda 3.aydan itibaren ameliyat düşünülebilir. (Şekil 1,2)

Bu dönemde yapılan sinir ameliyatlarında yukarıda bahsettiğimiz beş sinir kökünden kaç tanesinin, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilik düzeyinde yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerden aktarım yapmak gerekebilir. Daha aşağı seviyeli yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler eksik bölge arasında köprü yapılarak kullanılır. Sinir ameliyatları için gerekliliği düşünülüyorsa çocuk bir yaşını geçmeden uygulanmalıdır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir. Alındıkları bölgedeki izler ise kazanılacak kol fonksiyonları için göz ardı edilmesi gerekir.  Gerek brakiyal pleksus gerekse diğer sinir ameliyatları ile ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi ameliyat sonuçlarının uzun bir süre sonrasında alınmaya başlanacağıdır. Sinir onarıldığı yerden itibaren tomurcuklanmaya başlayarak parmak ucuna doğru her gün yaklaşık 1 mm kadar ilerler. Bu nedenle onarılan seviyeden aşağı doğru iyileşen sinir tomurcukları kaslara ulaşana kadar 6 ay ile 2 yıl arasında değişen uzun bir süre geçer. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uzun bir süre fizyoterapi ile takip edilmesi gerekmektedir Sinir iyileşmesinin tamamlandığına kanaat getirildikten sonra eksik kalan ana fonksiyonlar için sırt ve kolda çalışan başka kaslar kolda çalışmayan kasların yerine transfer edilebilir gerekirse kemik düzeltme ameliyatları yapılabilir.
Bu ameliyatlara ihtiyaç duyuluyorsa tercih edilen 3.  5. yaş ile okul öncesi zaman dilimidir. Ameliyat sonrası kullanılacak ateller ve yapılacak fizyoterapi sürecinde çocuğun uyumlu olması başarıyı olumlu olarak arttırmaktadır.

Bu yıllar boyu sürebilecek zahmetli tedavi protokolü sonrasında elde edilmesi hedeflenen kol ve elde sağlanabilecek maksimum fonksiyonu sağlayarak (yüzde yüzlük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların sağlanması asla beklenilmemeli), sağlam olan diğer ekstremiteye yardımcı bir ekstremite oluşturabilmektir. Ancak bu bile, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta-aile-doktor arasında uyumlu bir izlem ve fizyoterapi süreci ve büyük bir sabır ile mümkün olabilmektedir.