Isolated intraneural schwannoma of the median nerve Dear Sir, A 40-year-old woman presented with synchronous masses over the volar aspect of her left wrist and the radial side of her middle finger . Both masses were tender to palpation. Typical signs and symptoms of median nerve compression were present, such as thenar atrophy, numbness in the median nerve distribution, a positive Tinel sign, and nocturnal pain. Electromyography demonstrated moderate median nerve compression at the wrist. Magnetic resonance imaging revealed a mass that was centrally located inside the median nerve in the distal one-third of the left forearm and another encapsulated lesion was seen arising from the radial digital nerve of the middle finger over the middle phalanx level. Surgical exploration showed encapsulated masses that were both compressing the nerve fibres centrally inside the perineural sheath. The proximal mass in the median nerve was removed completely. The digital nerve lesion required resection of a section of nerve and reconstruction with nerve grafting.
Histopathological assessment showed a diagnosis of schwannoma for both lesions
Dirsek eklemi kol ve ön kol arasında yer alan hareketli bir yapıdır. Ön kol ve kol kemikleri, eklem kapsülü, tendonlar, iç ve dış yan bağlar dirsek ekleminin stabil ve uygun dizilimin olmasına katkı sağlayan yapılardır. Travmalar bu dizilimin bozulmasına neden olabilir. Sıklıkla avuç içinin yer ile temas edecek biçimde meydana gelen düşmeler sonrası meydana gelir. Travmanın şiddetine göre bu sıkı ve kompleks yapının stabilitesi bozulur ve normal dizilimini kaybedebilir.
Dirsek çıkıklarını iki gruba ayırabiliriz. Bunları basit ve kompleks olarak adlandırabiliriz. Basit dirsek çıkıklarında kırık meydana gelmez. Kompleks olanlarda ise kırık ile çıkık birlikte yer alır.
Hastalar travma sonrası en sık ağrı şişlik şekil bozukluğu ve hareket kısıtlılığı ile başvururlar. Bu klinik durumlara ilave olarak damar, sinir hasarları da eşlik edebilir. Dolaşım problemi sonrası meydana gelen kompartman sendromu ve hastada daha önce olmayan bir sinir hasarı önem arz eder. Bütün bu durumlardan ötürü dirsek çıkığı hızlı değerlendirme ve hızlı müdahale gerektiren bir durumdur.
Yapılan ilk değerlendirmeler sonrasında direkt grafi ile değerlendirme yapılır. Kırık eşlik etmesi durumunda Bilgisayarlı Tomografi, bağ yaralanması değerlendirilmesi için Manyetik Rezonans Görüntüleme tetkikleri istenebilir.
Tedavi kararında hastanın öyküsü, yaşı, eşlik eden hastalıkların varlığı önemlidir. Kırık olmayan bir dirsek çıkığında acil şartlarda, anestezi altında yapılan redüksiyon işlemi yapılabilir. Ancak eşlik eden kırık ve ciddi bağ yaralanması durumunda cerrahi müdahale planlanır.
Kapalı redüksiyon sonrası tespit süresi 1-3 hafta arası sürebilir. Cerrahi sonrası tespit ise yapılan işleme göre 1-4 hafta arası sürebilir. Dirsek çıkıkları sonrası tedavide en önemli konulardan birisi de rehabilitasyon sürecidir. Dirsekte meydana gelme ihtimali olan hareket kısıtlılığını en aza indirmek için deneyimli bir fizik tedavi merkezine başvurulması gerekir.Dirsek çıkıkları hızlıl değerlendirme ve müdahale gerektiren bir durumdur. Tedavinin deneyimli cerrah ve fizik tedavi uzmanlarının olduğu sağlık ekibi ile tam teşekküllü bir merkezde gerçekleştirilmesi uygundur.
Tendon transferi el fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle kaybı sonrası, kaybedilen fonksiyonun kazanılması amacı ile çalışan bir kas kirişinin orijinal yerinden ayrılıp başka bir kirişe cerrahi olarak aktarılmasıdır.
Birçok değişik durum tendon transfer cerrahisi ile tedavi edilebilir.
Sinir hasarlanması sonrası tedavi edilmemiş veya tedavi edildiği halde iyileşme sağlanamadığı durumlarda sinirin kasa uyarı göndermemesi nedeni ile kas fonksiyonları kaybolur. Tendon transferleri bu kaybolan fonksiyonların sağlanmasında kullanılabilir. Tendon transfer cerrahisi en çok brakial pleksus, radial sinir, ulnar sinir ve median sinir hasarlanmalarında kullanılır.
Tendon transferleri romatizmal hastalıklar sonrası oluşmuş kiriş kopmaları sonrası kullanılır. Kırıklar sonrasında kiriş kopmaları oluşabilir.
Tedavi edilmemiş kiriş yaranmaları veya tedavi edilmesine karşı iyileşme sırasında etraf dokulara aşırı yapışıklık gelişmiş ve diğer yöntemler ile tedavi edilemez durumlarda tendon transferleri kullanılır.
Beyinde oluşan çeşitli hastalıklar sonrası oluşan kas fonksiyon bozuklukları sonrası elde oluşan dengesizlikler nedeni ile tendon transferi gerekebilir. Serebral palsy (doğum sırasında veya sonrasında oluşan beyin hasarlanması sonrası bozukluklar), inme, travma sonrası oluşan beyin hasarlanmaları, omurlar arası kanal sıkışmaları sonrası oluşan kas erimelerinde tendon transferleri tedavide kullanılabilir.
Dirsek altında 40 üzerinde tendon elin hareketlerini sağlamada görev alır.9 tane kas başparmak hareketlerini sağlar. Her tendon hareketi sağlamak üzere elin farklı yerlerine bağlanır. Tendon transferi sırasında kasın başlangıç yeri damar ve sinir yapısı korunur. Yalnız bu kasa bağlı kiriş bağlanma yerinden ayrılıp başka bir görevi olan kirişe aktarılır. Böylece kas kasılınca normalde yapması gereken hareketi değil yönlendirildiği kirişin yapması gereken hareket sağlanır. Tendon transferi sonrası 4 hafta kadar alçı tedavisi devam ettirilir. Alçı sonrası fizik tedavi mutlaka gereklidir. Beyinin bir kas tarafından normalde yaptırması beklenmeyen başka bir hareket yaptırılmasına adapte olması gereklidir. Fizyoterapistin bu konuda eğitim vermesi gereklidir. Aynı zamanda kas kuvvetinin yeterli olması için transfer öncesi ve sonrasında çalışılır. Eğer kurallarına uygun yapılır ise elin fonksiyonlarının geri kazanılmasında tendon transferleri çok etkili ve başarılı sonuçlar verir.
Ön kolda yer alan radius ve ulna kemiklerinin her ikisinin de kırılması ile meydana gelen travmalardır. Bu kırıklara yüksek oranda açık yaralanmalar eşlik eder. Direk travma sonrası meydana gelebileceği gibi yüksek enerjili düşme, trafik kazaları sonrası da meydana gelebilir. Bu yaralanmalara el bilek eklemini ilgilendiren Galeazzi, dirsek eklemini ilgilendiren Monteggia kırıklı çıkıkları da eşlik edebilir.
Hastalar acil servise ağrı, şişlik, ciddi bir deformite ile başvururlar. Muayenede el ve ön kol fonksiyonlarında kısıtlılık ön plandadır. Mutlaka damarların ve sinirlerin muayeneleri ayrı ayrı yapılmalıdır. Ön kol içi kompartman basınç artışı sendromu ön kol çift kırıklarında sık olarak görülür. Parmakların pasif gerilmesine bağlı ağrı olması ve bu ağrının gerilememesi bu sendromu düşündürür. Acilen hastanın ameliyata alınması gerekebilir.
Radyolojik olarak el bileği ve dirseği de içine alan ön-arka ve yan direk grafiler kırığın tanısında ve tedavi planlamasında genellikle yeterlidir. İlave olarak oblik grafiler ve karşı tarafın eş değer grafileri tedavi planlamasında gerekli olabilir.
Tedavide açık yaralanma söz konusu ise yara yerinin temizlenmesi tetanoz ve antibiyotik profilaksileri önemlidir. Eğer açık kırık değil ve kırıklarda ayrışmanın olmadığı veya minimal olduğu durum varsa alçı veya atel ile tespit yapılabilir. Kırık sonrası genellikle 6 haftalık alçı süreci yeterli olur. Kaynamanın film kontrolü sonrası yeterli olduğu tespit edilen vakalarda alçı çıkartılarak fizik tedaviye başlanır özellikle dirsek el bileği hareketler ve rotasyon hareketlerinin sağlanması için çaba sarfedilmelidir.
Cerrahi tedavide plak ve vida ile tespit öncelikle tercih edilen yöntemdir. Kemik içi çivileme, açık kırıklarda dışarıdan tespit yöntemleri kullanılabilir. Doğru tespit yöntemi tecrübeli bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Cerrahi tespit ile kemik uzunluğunun ve diziliminin dogru sağlanması oluşabilecek rotasyon kısıtlılıklarının önlenmesi açısından önemlidir.
Ön kol çift kırıkları sonrası meydana gelebilecek komplikasyonları önlemek önemlidir. Yetersiz tespit ön kolda dönme hareketlerinin kısıtlılığına yol açabilir. Yetersiz tespit durumunda ön kol kemiklerinde kaynama eksikliği veya yokluğu ile de karşımıza çıkabilir. Bazı kırıklarda kaynamanın sağlanması için vücudun başka kemiklerinden alınan greft kırık hattına yerleştirilerek kaynamanın yeterli hale getirilmesi hakkında yardımcı olabilir.
El bileği ve dirsek arasında yer alan ön kolun kesileri ilk başvuruda dikkatle değerlendirilmesi gereken önemli yaralanmalardır. Bu yaralanmalarda bölge anatomisi oluşturan bütün yapılar sırayla değerlendirilmelidir. Bu bölgede oluşan problemler el ve el bileğinin fonksiyonlarını direkt etkileyecektir.
Bu yaralanmalar basit bir kesiden, ezilme, sıkışma, yanma ve ateşli silah yaralanması gibi komplike ve uzun dönem tedavi gerektiren durumlara kadar birçok nedenden kaynaklanabilir.
Acilde yapılan değerlendirmede öncelikle hastanın hayati fonksiyonları değerlendirilir. Problem olmadığı takdirde ön kol yaralanması değerlendirilebilir. Yara sahasında bulunan takılar çıkarılır. Bölge steril mayiler ile yıkanır ve steril şartlarda yapılan pansuman ile kapatılır. Antibiyotik ve tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır.
Yarada aktif kanamanın, cilt defektinin olup olmadığı, dışarıdan görülen tendon, damar, sinir, kemik gibi yapıların olup olmadığı değerlendirilir. Hastanın damarları için nabızları, cildin sıcaklığı değerlendirilir. Sonra tendonları ve sinirleri için parmak ve el bilek hareketleri, elin duyusu değerlendirilir.
Yaralanma bölgesinde tespit edilen hasarlar için cerrahi planlanmalıdır. Hastanın eşlik eden kırığı varlığında kemik tespiti, tendon onarımları, damar ile sinir onarımları sıraya gerçekleştirilmelidir. Yara alanında yer alan yabancı cisimler çıkarılır. Yara kirli ve kapatılması uygun görülmezse ardışık ameliyatlardan sonra temiz bir saha elde edildikten sonra kapatılabilir. Cilt defekti kapatılamayacak durumda ise cildin lokal ve serbest doku nakilleri ile kapatılması mümkündür.
Ön kol kesilerinde cerrahinin, erken ve tecrübeli el cerrahisi merkezinde yapılması büyük önem arz eder. Çünkü kesilen yapıların onarımlarının geç veya yetersiz yapılması, kas küçülmelerine ve yıpranmalarına, ileride el ve parmak hareketlerini olumsuz etkileyen ciddi kalıcı sakatlıklara yol açabilir. Tedavinin iyi ve zamanında yapılmadığı durumlarda ciddi el fonksiyon bozuklukları ve sakatlık durumu oluşabilir.
Bütün bu kompleks tanı ve tedavi aşamalarının el cerrahı ve el fizyoterapisi olan bir merkezde planlanması ve gerçekleştirilmesi başarılı sonuçların elde edilmesini sağlar.
Ön kol terimi üst ekstremitenin dirsek ve el bileği arasında yer alan kısmı için kulanılır. Bu seviyede radius ve ulna isminde iki adet uzun kemik, elin ve el bileğinin fonksiyonlarından sorumlu kaslar ve tendonlar, bu yapıların uyarılmasını sağlayan önemli sinir ve besleyici damarlar bulunur.
Ağır ön kol travmalarında tedavi planlaması üç aşamada değerlendirilir. Bunlar, hastanın hayatını tehdit edebilen durumun normalleştirilmesini, sonra uzvun kurtarılmasını ve en sonunda uzuv fonksiyonunun yeniden kazandırılmasını içerir.
Hasta yaralanmanın ardından yeterli donanımın olduğu tecrübeli bir el cerrahisi merkezine transferi yapılmalı ve bekletilmeden acil tedavisine başlanmalıdır.
Acil başvuru sırasında hastanın genel durumunda sorun olmadığı takdirde uzuv değerlendirilmesine geçilir. Uzvun kanlanması, hareketi ve duyusu, kemik ve eklem yaralanmaları değerlendirilir.
Hastanın acilde açık yaralarının bakımı, uygun biçimde pansumanı ve geçici tespiti yapılır. Mutlaka tetanoz ve antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Hasta uygun şartlar altında ameliyata alınarak gerekli olan kemik ve eklem tespiti, tendon, damar ve sinir onarımları yapılmalıdır. Kırıkları ve çıkıkları uygun dizilim sağlandıktan sonra tel, plak veya çivilerle tespit edilir. Tendonlar ve kaslar uygun cerrahi tekniklere uygun olarak onarılır. Damar ve sinir yapıları doğru mikrocerrahi teknikler ile onarılır. Eğer kapanmayacak büyüklükte doku kaybı mevcut ise vücudun başka yerinden doku nakli gerçekleştirilir.
Yaralanmanın ciddiyetine göre hastanede yatış süresi değişkenlik gösterebilir. Bu hastaların tedavi sürecinde ikincil cerrahiler ve revizyon müdahaleleri çoğu zaman gereklidir. Uzun bir takip ve tedavi süreci gerektiren bu ağır yaralanmalarda hareket kaybının en az seviyede olması için tecrübeli bir fizik tedavi ve rehabilitasyon ekibinin kontrolünde tedaviye devam edilir.
Bu hastaların tanı, tedavi ve rehabilitasyon sürecinin yönetiminin merkezinde tecrübeli el, üst ekstremite ve mikrocerrahi uzmanı olmalıdır.
Parmak ucu elin hemen hemen tüm fonksiyonlarının yapılması için kullanılan ve dış etkenler ile en çok karşılaşan kısmıdır. Parmak ucunda duysal uyarıları toplayan birçok sinir ucu bulunur. Tırnak parmak ucunun üst tarafında gelen travmalara karşı koruyucu bir tabaka oluşturur. Parmak ucunun fonksiyonel ve duysal verileri toplama işlevlerinin travma sonrası eski haline getirilmesi oldukça güçtür. Parmak ucu en çok ezilme yaralanmalarına maruz kalır. Kesici alet, sıkışma, çarpma vb yaralanmaları sıktır. Parmak ucu kopmaları parmak kopmalarının en sık görüldüğü kısımdır. Travma tipinin öğrenilmesi tedavi seçeneğinin belirlenmesinde önemlidir. Mutlaka dolaşım ve duysal muayene yapılmalıdır. Parmak ucunda tırnak altında gelişebilen yaralanmalar atlanabilir. Parmak ucu hareketlerinin değerlendirilmesi gerekir. Parmağın son boğumuna yapışan parmağı büken ve kaldıran kirişler travma sırasında bağlanma yerlerinden ayrışmış olabilirler. Mutlaka radyolojik inceleme yapılmalıdır. Hiç umulmayan durumlarda kemik kırıkları ve küçük parça kırıkları saptanabilir.
Parmak ucu yaralanmaları elin en sık görülen yaralanma bölgesi olmasına bağlı olarak tedavi sonrası en sık sorunlarla karşılaşılan bölgelerdendir. Mutlaka parmak ucunun kemik ve tırnaktan oluşan destek yapısının restore edilmesi; belirli yumuşaklık ve dolgunluğa sahip olan pulpa yapısının sağlanması; aynı zamanda duyu sağlayan en uç bölge olduğu ve sonraki yaşamda duyu yokluğuna bağlı travmaya açık bir alan olmaması için sinir yapılarının tamiri önemlidir.
Parmak ucu yaralanmalarında kemik ucu kırıkları çok sık rastlanır. Kapalı küçük kemik ucu kırıkları sadece alttan konan atelleme ile tedavi edilebilir. Eğer kırık beraberinde tırnak yatağı hasarlanması var ise kemik fiksasyonu gerekebilir. Kırıklar çok küçük ise mevcut kırık parçalar daha sonra ağrı oluşturmaması için çıkartılabilir. Kırıklar stabiliteyi etkileyen tarzda gövde kırıkları ise tel ile fiksayonu uygundur.
Tırnak yatağı yaralanmaları mutlaka ince emilebilir dikişler ile tedavi edilmelidir. Tırnak yatağı ve tırnak kökü tamiri tırnağın daha sonra düzgün çıkması için gereklidir. Tırnak eğer yerinden ayrılmış ise ayrılan tırnağın hastanın yanında getirilmesi önemlidir. Kopan tırnak tırnak yatağı tamiri sonrası temizlendikten sonra destek görevi, daha sonraki pansumanlarda kolaylık, tırnak çıkış yolunun açık kalması için yerine adapte edilir. Eğer tırnak eksikliği var ise ve defekt küçük ise aynı parmaktan eğer defekt daha büyük ise ayak başparmağından alınan tırnak grefti defekte adapte edilir.
Eğer kopan parça varsa mutlaka hastaneye giderken parçanın uygun şartlarda götürülmesi gerekmektedir. Son yıllardaki mikrocerrahi tekniklerin gelişmesiyle Parmak ucu kopuklarında kopan parçanın yerine dikilmesi oldukça sık yapılır hale gelmiştir. Kopan parçaların yerine dikilmesi ile parmağın orijinal şekli ve boyutuna kavuşturulması mümkün olabilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda sinir tamiri yapılmasa bile duysal iyileşmenin sağlanabildiği gösterilmiştir.
Parmağın uç deri parçasının küçük kemik parçalar ile birlikte kopması durumunda ise dikilecek damarsal yapılar saptanamaz ise parça inceltilerek yerine greft (kompozit greft) olarak tekrar dikilebilir. Bu özellikle çocuk hastaların parmak uçlarını kapıya sıkıştırıp kopma ile başvurdukları durumlarda sık uygulanır. Çocuk hastaların iyileşme potansiyelinin yüksek olması nedeni ile yöntem çok başarılı olmaktadır. Parça doğrudan iyileşebilir veya parça alttaki dokulardan beslenemeyip siyahlaşabilir. Bu durumda bile çocuk hastalarda siyahlaşan doku yerinde bırakılıp alttan gelen dokular ile parmak ucunun iyileşmesi beklenmelidir. Bu şekilde alttan gelen dokularla parmağın orijinal yapısına yakın bir iyileşme sağlanabilir.
Eğer kemik açıkta değil sadece cilt defekti var ise vücudun diğer bölgelerinden alınan ince cilt grefti kullanılabilir. Eğer kemiği açıkta bırakacak cilt defektleri var ise aynı parmak, diğer parmaklar, avuç içi vb. yerlerden kaldırılan dokular cilt defektine adapte edilir.
Eğer çok ağır ezilme yaralanması mevcut ise etraf dokular temizlendikten sonra mevcut sağlam dokular ile güdük yapılabilir.
Yapılan tedaviler sonrası parmak ucu duyusu aylar sonra geriye dönebilir. Bazen kısıtlı duyu kazanımı olur. Bu yüzden hastanın parmağını kullanırken yaralamamaya dikkat etmesi önemlidir. Bazen parmak şekli istenildiği kadar düzgün olmayabilir veya aktarılan dokular orijinal cilt dokusu gibi olmayabilir. Doku aktarılan bölgelerde deformiteler oluşabilir. Parmak hareket kısıtlılıkları tedavi sonrası gelişebilir. Fizik tedavi ve egzersiz programı, duyu eğitimi uygulanması önemlidir.
Kopmalar tam kopma ve kısmi kopma olarak iki ana gruba ayrılır. Tam kopmalarda uzuv (parmak, el veya kol) tamamen vücuttan ayrılmıştır ve tüm damarlar da koptuğu için kopan parçanın acilen yerine dikilmesi gerekir. Kısmi kopmalarda ise uzvun vücut ile bağlantısı devam etmektedir ve sadece bir kısmı kesilmiştir. Damarlar sağlam kalmışsa hasar gören kısmın canlılığı devam ettiğinden tam kopmalara oranla hastanın sağlık kuruluşuna ulaştırılma süresi daha az önem taşır. Damarların tamamen kesildiği kısmi kopmalarda ise süre tam kopmalarda olduğu gibi önemlidir. Ancak her iki durumda da hastanın ve parçanın bir an önce bir sağlık kuruluşuna ulaştırılması cerrahi tedavinin başarısını arttıran en önemli etkendir. Kopan uzvun yerine dikilme işlemine Replantasyon denir. Uzvun yerine dikilmesi elbette ki her zaman mümkün değildir. Hastanın genel sağlık durumu, kopan uzvun durumu, hastanın sağlık kuruluşuna ulaşma süresi, mevcut teknik imkanlar replantasyon işleminin yapılıp yapılmamasında etkili olan faktörlerdir.
Trafik kazası gibi hastanın başka sistemlerinde de hasar meydana getiren ağır yaralanmalarda öncelik hastanın hayati tehlikesinin ortadan kaldırılmasındadır. Hastada hayati bir tehlike söz konusu ise veya replantasyonun yapılması hastada hayati bir tehlike oluşturacaksa bu işlem yapılmamalıdır.
Kopan uzuvdaki hasar ezilme veya parçalanma nedeni ile fazla ise replantasyon yapılmayabilir. Bıçak, satır gibi kesici aletler ile olan düzgün kopmalardaki başarı şansı, pres ile ezilme veya bir yere takılma sonrası çekerek kopmalara göre daha yüksektir.
Hastanın sigara kullanıyor olması, şeker, kalp, tansiyon gibi ek başka hastalıklarının olması da tedavinin başarısını olumsuz etkiler. Ayrıca ileri yaştaki hastalarda da genç ve orta yaş hastalara göre başarı daha az olabilir.
İdeal şartlarda kopan kısmın 2 saat içinde yerine dikilmesi gerekir. Ancak bu süre kopma seviyesi parmak ucuna doğru yaklaştıkça, kopan parçanın da uygun şartlarda saklandığı kabul edilirse 6-12 saate kadar çıkabilir. Fakat yukarıda da belirtildiği gibi hastanın mümkün olan en kısa sürede sağlık kuruluşuna ulaştırılması esastır. Kopma seviyesi uca doğru yaklaştıkça dikilecek damarların küçülmesi nedeni ile teknik ekipmanın kalitesi ve mikrocerrahın becerisi daha ön plana çıkmaktadır. Ancak uç seviyedeki kopmalarda kopan kısmın yaşatılması durumunda fonksiyonel sonuçlar daha iyi olmaktadır. Replantasyon ve sonrası hem hasta hem de cerrah için oldukça sabır gerektiren bir süreçtir. Zira bir replantasyon ameliyatı kopmanın seviyesine göre 2 saat ile 14 saat arasında sürerken, kopan kısmın birden fazla olması (4-5 parmak veya iki kolun birden kopması gibi) durumunda bu süre daha da artabilmektedir. İyileşme süresi ise yine kopmanın seviyesine göre en az 2 ay ile 2 seneye kadar değişebilir. Ayrıca kopan kısmın yaşaması sağlandıktan sonra fonksiyon sağlamaya yönelik başka ameliyatlarda gerekebilir.
Son olarak unutulmaması gereken replantasyon işleminin her sağlık kuruluşunda yapılamayacağıdır. Mikrocerrahi ve el cerrahisi eğitimi almış bir hekim yanında operasyon mikroskopu ve özel mikrocerrahi aletlerinin de bulunduğu teknik açıdan yeterli bir mikrocerrahi merkezine başvurulmalıdır. Ancak ne yazık ki gerek İstanbul ’da gerekse Türkiye genelinde bu tür merkezlerin sayısı çok fazla değildir.
El bölgesi kırıkları, elin karmaşık anatomik yapısı ve çok yönlü fonksiyonları göz önüne alındığında oldukça önemli bir klinik problemdir. El , birbiriyle uyum içinde çalışan birçok küçük kemikten oluşur. Bu kemik yapı, parmakların ve el bileğinin hassas ve koordineli hareketlerini sağlayan kasların tutunma noktalarını oluşturur. Elin bu kompleks yapısı, ince motor hareketlerin gerçekleştirilmesinde büyük rol oynar. Bu nedenle, el bölgesinde meydana gelen herhangi bir kırık, hem fonksiyonel kayba hem de yaşam kalitesinde belirgin düşüşe yol açabilir.
Kırıklar genellikle travma sonucunda, kemik üzerine uygulanan ani ve aşırı kuvvetle meydana gelir. Bu travmalar düşük enerjili (örneğin düşme) ya da yüksek enerjili (trafik kazaları, sanayi kazaları gibi) olabilir. Kırık oluştuğunda genellikle ilk dikkat çeken belirtiler arasında şiddetli ağrı, ödem (şişlik), morarma, şekil bozukluğu ve elin veya parmakların kullanılamaması yer alır. Bazen bu belirtilere duyu kaybı veya soğukluk da eşlik edebilir, bu da sinir ya da damar hasarının varlığını düşündürebilir.
El kırıkları anatomik yerleşimlerine göre farklı şekillerde sınıflandırılır. Kırıklar kemiğin gövdesinde (diyafiz) olabilirken, bazıları eklem yüzeyine uzanabilir. Eklem içine uzanan (intraartiküler) kırıklar, tedavi açısından daha zorludur ve sıklıkla eklem hareket açıklığında kalıcı kısıtlılık oluşturma riski taşır. Parçalı (kominüte) kırıklar genellikle daha yüksek enerjili travmalardan sonra oluşur ve cerrahi müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir. Eğer, ciltte açık yara mevcutsa (açık kırık), bu durumda enfeksiyon riski önemli ölçüde artar ve dikkatli bir yara bakımı ve antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Tanı genellikle hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve radyolojik incelemelerle konur. Standart röntgen görüntüleri çoğu zaman yeterli bilgi sağlasa da, kırığın karmaşık yapıda olduğu veya eklem içine uzandığının düşünüldüğü durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT) ile detaylı değerlendirme yapılması gerekebilir. Elin yapısal karmaşıklığı nedeniyle bu görüntüleme ve değerlendirme süreci deneyimli bir ortopedi ya da el cerrahı tarafından yapılmalıdır.
Tedavi, kırığın tipine, yerine, ayrışma düzeyine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre değişiklik gösterir. Yerinden oynamamış ve stabil kırıklar genellikle atel veya alçı ile sabitlenerek tedavi edilebilir. Ancak parçalar birbirinden ayrılmışsa, çok parçalıysa veya eklem yüzeyini bozulmuşsa daha invaziv yöntemler gerekebilir. Bu gibi durumlarda, genellikle genel ya da bölgesel anestezi altında, radyolojik görüntüleme (skopi) eşliğinde kapalı redüksiyon (kırık uçlarının yerleştirilmesi) ve tel ya da çivi ile sabitleme yapılabilir.
Eğer kırıklar kapalı yöntemlerle yerine konulamıyorsa veya açık yara mevcutsa, cerrahi olarak açık redüksiyon yapılır. Bu işlem sırasında kırık uçları doğrudan görülerek uygun pozisyona getirilir ve plak, vida, tel ya da mini eksternal fiksatör gibi implantlar kullanılarak stabil hale getirilir. Cerrahi sonrası dikkatli bir takip süreci, enfeksiyonun önlenmesi, erken hareketin sağlanması ve fonksiyonun korunması açısından önemlidir.
Kırık eklem yüzüne uzanıyor ise eklem yüzünün çok özenli şekilde düzeltilerek sabitlenmelidir. Kemik aşırı derecede parçalı ise veya kemik defekti varsa vücudun başka yerlerinden alınan kemik parçaları kırık bölgesine yerleştirilebilir. Kemik grefti kaynağı olarak el dirsek ve kalça kullanılabilir. Kemik grefti alınması hastaya herhangi bir hasar vermez; her operasyon sonrası oluşabilecek iltihap ve yara iyileşme sorunları dışında istenmeyen durum nadir görülür. Yara çok kirli veya kırık çok parçalı ise kırık alt ve üstünden kemiğe tatbik edilen pinlerin üzerine vücudun dışından tatbik edilen barlar (eksternal fiksatör) yardımı ile kırık sabitlenebilir. Eklem içi çok parçalı kırıklarda bar üzerinden uygulanan pinler birbirinden uzaklaştırılarak bağlara bağlı olan kırık parçalarının orijinal yerlerine yakın şekle getirilmesi sağlanabilir (ligomatotaksis). Kırığın yeri ve şekline göre kırık kaynama süresi değişir. Kırık sonrası eklem hareketleri kısıtlanabilir Bu yüzden kırık kaynaması sağlandıktan sonra mümkün olduğunca erken sürede fizik tedaviye başlanmalıdır.
Sonuç olarak, el kırıkları sadece kemik yapının değil, aynı zamanda tendon, sinir ve damar gibi yumuşak dokuların da etkilenebildiği, hassas ve doğru bir şekilde yönetilmesi gereken travmalardır. Zamanında ve uygun tedavi ile çoğu hasta fonksiyon kaybı olmadan iyileşebilirken, gecikmiş ya da yetersiz müdahale kalıcı hareket kısıtlılıklarına ya da fonksiyon kaybına yol açabilir. Bu nedenle, el travmalarında uzman değerlendirmesi ve tedavinin kişiye özel olarak planlanması büyük önem taşır.
Elimde Kırık Olduğunu Nasıl Anlarım ?
Elinizde kırık olup olmadığını anlamak her zaman kolay olmayabilir, çünkü bazen belirgin semptomlar izlenirken, bazıları daha hafif bulgularla ilerleyebilir. Ancak aşağıdaki belirtiler, elinizde kırık olabileceğine işaret edebilir:
1. Şiddetli ve Sürekli Ağrı
Travma sonrası ortaya çıkan, istirahatle bile geçmeyen, özellikle hareket ettirmeye çalıştığınızda artan ağrı kırığın önemli bir göstergesidir. Kırık bölgesine bastığınızda keskin ve lokalize bir ağrı hissediyorsanız, bu da uyarıcı olabilir.
2. Şişlik (Ödem)
Kırık bölgesinde genellikle kısa süre içinde belirgin bir şişlik oluşur. Bu, kemiğin iç yapısının bozulması ve çevredeki dokularda sıvı birikimi nedeniyle meydana gelir.
3. Morluk ve Cilt Altı Kanama
Travmadan kısa süre sonra ciltte renk değişikliği, morarma veya bazen kırmızı-mor lekeler görülmesi, kırıkla ilişkili olabilecek damar zedelenmelerini düşündürebilir.
4. Şekil Bozukluğu
Elin doğal yapısında bir bozulma, parmaklarda ya da el bileğinde eğrilik, kemik çıkıntısı gibi anormal görünümler varsa bu kırığın belirgin bir işaretidir. Özellikle parmaklarda yön değişikliği varsa hemen değerlendirilmelidir.
5. Hareket Kısıtlılığı veya Hareketsizlik
Kırık olan el ya da parmak hareket ettirilemez ya da hareket ettirildiğinde ağrı çok fazla olabilir. Bazen hasta istemsizce elini hiç hareket ettirmez, bu da vücut savunma mekanizmasının bir parçasıdır.
6. Kuvvet Kaybı
Nesneleri kavrayamama, sıkma gücünün azalması gibi belirtiler, hem ağrının hem de olası kırığın bir sonucu olabilir.
7. Duyusal Değişiklikler
Uyuşma, karıncalanma veya hissizlik, sinirlerin kırıkla birlikte hasar görmüş olabileceğini gösterebilir. Bu tür durumlar acil müdahale gerektirebilir.
8. Açık Yara veya Kanama
Eğer ciltte yara varsa ve altından kemik görünüyor ya da açık bir şekilde derin bir doku hasarı mevcutsa, bu açık kırık anlamına gelir ve enfeksiyon riski açısından acil müdahale gereki
Elimde Kırık Olduğunda İlk Müdahale Nasıl Yapılmalıdır ?
Eğer elinizde kırık olduğunu düşünüyorsanız, sağlık kuruluşuna ulaşana kadar yapılacak doğru ilk yardım müdahalesi, hem ağrıyı azaltmak hem de hasarın ilerlemesini önlemek açısından çok önemlidir. İşte el kırığında yapılması gereken ilk yardım adımları:
1. Hareket Ettirmeyin
Kırık şüphesi olan eli kesinlikle hareket ettirmemeye çalışın. Elin daha fazla zarar görmesini veya kırık parçalarının yer değiştirmesini önlemek için el mümkün olduğunca sabit tutulmalıdır.
2. Elinizi Destekleyin (Atel veya Askı Yapın)
Eğer mümkünse kırık olan eli sabitlemek için geçici bir atel yapabilirsiniz. Bu bir cetvel, tahta parçası, kalın karton olabilir.
Ateli elin altına yerleştirip yumuşak bir bez veya bandaj ile çok sıkı olmayacak şekilde sarabilirsiniz.
Dirsekten askıya almak için üçgen sargı bezi gibi bir malzeme kullanarak askı yapmak da faydalı olur.
3. Buz Uygulaması Yapın
Şişliği azaltmak ve ağrıyı hafifletmek için elin üzerine havluya sarılı buz torbası koyabilirsiniz. Buzu direkt cilde temas ettirmeden uygulamak cilt yanıklarının önlenmesi açısından önemlidir. Uygulama süresi olarak her 15-20 dakikada bir 2-3 dakika uygulanacakşekilde ayarlanmalıdır.
4. Kanama Varsa Temiz Bir Bezle Baskı Yapın
Eğer elinizde açık yara ve kanama varsa, temiz bir bez veya gazlı bezle üzerine nazikçe baskı yaparak kanamayı kontrol altına almaya çalışın. Ancak kemiiğin cilt dışına çıkrığı açık bir kırık var ise kesinlikle kemiği içeri itmeye çalışmayın
5. Yüzük ve Takıları Hemen Çıkarın
Şişlik nedeniyle ilerleyen saatlerde takılar parmağa baskı yapabilir. Bu nedenle yüzük, bilezik, saat gibi takılar derhal çıkarılmalıdır.
6. Elinizi Kalp Seviyesinin Üzerinde Tutun
Bu, ödemin ve ağrının azalmasına yardımcı olur. Uzanıyorsanız elinizi bir yastıkla destekleyerek yüksekte tutabilirsiniz.
El bileği 8 adet küçük kemik ve önkoldaki iki kemiğin eklemleşmesinden oluşmuş bir yapıdır. El bileği kemikleri birbirlerine sıkı bağlar ile bağlanır. Bu yapı el bileğinin her yöne rahatça hareket etmesini sağlar El bileği kırıkları genelde kol açık iken el üzerine düşme sonrası oluşur. Trafik kazaları, yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalar nedeni ile kırıklar oluşabilir. Yaşlılarda oluşan osteoporoz kemiklerin incelmesine ve daha kırılgan hale gelmesine yol açar. Yaşlı osteoporotik hastalarda daha basit travmalar ile el bileği kırığı oluşabilir. El bileğinin en çok kırılan kemiği radius denen önkol kemiğidir. Kırık oluştuğu zaman el bileğinde ağrı, şişlik, şekil bozukluğu oluşur. (Şekil 1)
Bazen kırık oynamamış şekilde, bazen kemik uçları birbirinden tamamen ayrılmış şekilde olabilir. Bazen kırık çok parçalı ve tamamen yerinden kaymış şekilde olabilir. Tedavi kırık tipine göre değişkenlik gösterir. İlk yapılacak şey el bileğinin sabit bir cisim (karton, tahta vb) üzerine konulup daha fazla oynamasının önlenmesidir. Radyolojik inceleme sonrası kırık saptanır. Gereğinde BT (bilgisayarlı tomografi) incelemesi yapılır. BT incelemesi ile 3 boyutlu olarak kırık parçalarının tespiti yapılabilir. Eklem yüzüne ait kırıklar daha sonraki tedavinin ve gelecekteki sonucun değerlendirilmesi açısından önemlidir. Ağrının izin verdiği ölçüde duyu ve hareket muayenesi yapılmalıdır. Eğer kırık parçalarından bir kısmı cilt dışına çıkmış ise(açık kırık) enfeksiyon riski artar. Kırık tedavisi tamamlansa bile bu tip kırıkları olanlara bir süre hastanede yatırılarak antibiyotik tedavisi verilmelidir.
Tedavi kararında hastanın yaşı, aktivite derecesi, işi, hobileri, hastanın asıl kullandığı eli olup olmadığı, daha önce el bileği travması geçirip geçirmediği, başka tıbbi sorunları olup olmadığı değerlendirilmelidir. Radyolojik incelemede kırığın eklem içine uzanımlı olup olmadığı, çok parçalı olup olmadığı, kırığın kaymış olup olmadığı, kemik erimesi olup olmadığı, kırığın stabil olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu faktörlerin hepsi bir araya getirilerek hasta için en doğru tedavi kararı alınmalıdır.
Eğer kırık oynamamış ise kırığın alçı ile sabitlenmesi yeterli olur. Hastanın yaşı ve kırık tipine göre kırık sabitlenme süresi (3-5 hafta arası) belirlenir. Eğer kırık oynamış ise hastanın ve kırığın değerlendirmesini takiben uygun durumlarda kırığın yerine oturulmasına çalışılır. Bu işlem sırasında eğer imkân var ise skopi denen anında radyolojik inceleme yapılabilen alet yardımı ile kırığın yerine oturup oturmadığı görülür, eğer kırık uygun pozisyonda ise bu şekilde alçı yapılabilir. Skopi yok ise alçılama sonrası radyolojik inceleme yapılıp kırık pozisyonu tekrar çekilen filmlerle değerlendirilir. Eğer alçı ile tedavi devamına karar verilir ise 3 hafta hafta sonra radyolojik inceleme yapılmalı ve kırığın pozisyonunun kayıp kaymadığı takip edilmelidir. 5-6 hafta sonunda da alçı çıkarılır.
Eğer kırık çok parçalı, eklem içi uzanımlı ve stabil olmayan bir kırık olduğu düşünülüyor ise hastanın genel durumu da dikkate alınarak cerrahi tedavi kararı alınır. Cerrahi tedavide
Kırık düzeltilmesi sonrası dışarıdan skopi kontrolünde pin ile tespiti ve alçı
Kırık her iki tarafına konan pinlerin üzerine dışarıdan yerleştirilen materyaller (eksternal fiksatör) ile tespit
Cerrahi olarak açılarak kırık parçalarının düzeltilmesi, sonrasında da plak ve vidalar yardımı ile tespiti yapılabilir.
Eklem içi kırık tespit edilen bazı vakalarda eklem yüzünün değerlendirilmesi için artroskopi kullanılabilir. Özellikle kemik erimesi olan hastalarda ve çok parçalı kırıklarda vücudun başka yerlerinden alınan kemik parçaları(kemik grefti) kırık hattına yerleştirilerek kırık stabilizasyonu arttırılır ve kaynaması hızlandırılabilir.
Kırık kaynamasını takiben alçı çıkarılır. Alçı çıkarıldıktan sonra hareket kısıtlılığı görülme olasılığı vardır. Fizyoterapi bu dönemde çok faydalıdır. El bileğini kullanma sırasında zorluk, ağrı, şişlik belli süre olur. Bu kişisel faktörlere bağlı değişkenlik gösterir.
