Isolated intraneural schwannoma of the median nerve Dear Sir, A 40-year-old woman presented with synchronous masses over the volar aspect of her left wrist and the radial side of her middle finger . Both masses were tender to palpation. Typical signs and symptoms of median nerve compression were present, such as thenar atrophy, numbness in the median nerve distribution, a positive Tinel sign, and nocturnal pain. Electromyography demonstrated moderate median nerve compression at the wrist. Magnetic resonance imaging revealed a mass that was centrally located inside the median nerve in the distal one-third of the left forearm and another encapsulated lesion was seen arising from the radial digital nerve of the middle finger over the middle phalanx level. Surgical exploration showed encapsulated masses that were both compressing the nerve fibres centrally inside the perineural sheath. The proximal mass in the median nerve was removed completely. The digital nerve lesion required resection of a section of nerve and reconstruction with nerve grafting.
Histopathological assessment showed a diagnosis of schwannoma for both lesions
Dirsek eklemi kol ve ön kol arasında yer alan hareketli bir yapıdır. Ön kol ve kol kemikleri, eklem kapsülü, tendonlar, iç ve dış yan bağlar dirsek ekleminin stabil ve uygun dizilimin olmasına katkı sağlayan yapılardır. Travmalar bu dizilimin bozulmasına neden olabilir. Sıklıkla avuç içinin yer ile temas edecek biçimde meydana gelen düşmeler sonrası meydana gelir. Travmanın şiddetine göre bu sıkı ve kompleks yapının stabilitesi bozulur ve normal dizilimini kaybedebilir.
Dirsek çıkıklarını iki gruba ayırabiliriz. Bunları basit ve kompleks olarak adlandırabiliriz. Basit dirsek çıkıklarında kırık meydana gelmez. Kompleks olanlarda ise kırık ile çıkık birlikte yer alır.
Hastalar travma sonrası en sık ağrı şişlik şekil bozukluğu ve hareket kısıtlılığı ile başvururlar. Bu klinik durumlara ilave olarak damar, sinir hasarları da eşlik edebilir. Dolaşım problemi sonrası meydana gelen kompartman sendromu ve hastada daha önce olmayan bir sinir hasarı önem arz eder. Bütün bu durumlardan ötürü dirsek çıkığı hızlı değerlendirme ve hızlı müdahale gerektiren bir durumdur.
Yapılan ilk değerlendirmeler sonrasında direkt grafi ile değerlendirme yapılır. Kırık eşlik etmesi durumunda Bilgisayarlı Tomografi, bağ yaralanması değerlendirilmesi için Manyetik Rezonans Görüntüleme tetkikleri istenebilir.
Tedavi kararında hastanın öyküsü, yaşı, eşlik eden hastalıkların varlığı önemlidir. Kırık olmayan bir dirsek çıkığında acil şartlarda, anestezi altında yapılan redüksiyon işlemi yapılabilir. Ancak eşlik eden kırık ve ciddi bağ yaralanması durumunda cerrahi müdahale planlanır.
Kapalı redüksiyon sonrası tespit süresi 1-3 hafta arası sürebilir. Cerrahi sonrası tespit ise yapılan işleme göre 1-4 hafta arası sürebilir. Dirsek çıkıkları sonrası tedavide en önemli konulardan birisi de rehabilitasyon sürecidir. Dirsekte meydana gelme ihtimali olan hareket kısıtlılığını en aza indirmek için deneyimli bir fizik tedavi merkezine başvurulması gerekir.Dirsek çıkıkları hızlıl değerlendirme ve müdahale gerektiren bir durumdur. Tedavinin deneyimli cerrah ve fizik tedavi uzmanlarının olduğu sağlık ekibi ile tam teşekküllü bir merkezde gerçekleştirilmesi uygundur.
Kienböck hastalığı, el bileğindeki lunat kemiğin avasküler nekrozu(dolaşım bozukluğu) ve buna bağlı olarak gelişen el bileği sorunları olarak tanımlanabilir. Lunatum el bileğinde mevcut olan 8 küçük kemikten birisidir. Lunat el bileğinin ortasında yer alır ve her iki yanında bulunan iki küçük kemik (skafoid ve trikuetrum) ile birlikte el bileği eklemini oluşturur, üst tarafta önkol kemikleri ile( radius,ulna) ile eklemi oluşturur. Aslında tam olarak belirlenmemiş nedenlerden dolayı bu kemikte dolaşımın bozulması sonrası kemik normal yapısını kaybeder. Lunatumun normal yapısının kaybolması ve şeklinin değişmesi nedeni ile el bileğinde ağrı, hareket kısıtlılığı ve kireçlenme oluşabilir. En çok 20-40 yaşları arasında görülür. Çok nadir olarak her iki el bileğinde beraber görülebilir. Özellikle iskelet sisteminde mevcut varyasyonlar hastalığın etkeni olabilir (önkol kemiklerinin ‘ulna, radius’ normalden farklı boy eşitsizlikleri),devamlı el bileğinde tekrarlayan travmaya maruz kalma gibi etkenler hastalığın çıkışında etkilidir.
El bileğinin orta kesiminde ağrı ile ortaya çıkar. Ortaparmağın yukarı kaldırılması ile ağrının artışı karakteristiktir. El bileği ekleminde gittikçe ilerleyen ağrı artışı görülür. Erken dönemlerde direkt radyolojik bulgu olmasa da zaman içinde lunatumda şekil bozukluğu, çökme, sklerotik bölgelerin oluşumu ve parçalanma belirebilir. Tanıda MR, bilgisayarlı tomografi incelemeleri yararlıdır. Özellikle erken dönemde şüpheleniliyorsa mutlaka MR görüntülemesi yapılması hastalığın erken tanısında önemlidir.
Erken dönemlerde hastalığın teşhisi zordur. Genellikle dikkatli davranılmaz ise gözden kaçabilir. Hastalığın başlangıcından bir süreç sonra ağrı ve şikayetler artar. Çoğu zaman hastalık başladıktan uzun süre sonra teşhis konulabilmektedir.
Genellikle hastalığın gelişimi yavaş ve ilerleyicidir. 4 safhaya ayrılır.
Safhada radyolojik inceleme genelde normaldir. MRI tanı koymada yardımcı olur. Lunatum dolaşımını yitirmeye başlar; belki küçük kırıklar oluşabilir.
Safhada lunatum şekli bozulmaya başlar
Safhada lunatumda çökme oluşmuştur.
Lunatum tamamen çökmüş ve el bileği ekleminde kireçlenme başlamıştır.
Tedavi kararında hastalığın evresi, önkol kemikleri arasında boy farkının olup olmaması ve hastanın yaşı etkilidir. Çok erken dönemlerde hastanın bir süreç dinlenme ateli uygulaması yeterlidir. İleri evrelerde (2-3 evrelerde) ise önkol kemiklerindeki mevcut boy uzunluk farkının düzeltilmesi faydalı olur. Bu mekanik sorunların çözümünü sağlamakla birlikte kan akımının artışını sağlayarak kemik dolaşımının düzelmesini sağlar. Eğer boy uzunluk farkı yok ise damarlı kemik nakilleri bir tedavi seçeneği olarak akla gelmelidir. Daha ileri evrelerde küçük kemiklerin birbiri ile dondurulması ile yük aktarımının yönünün değiştirilmesi sağlanabilir. El bileği eklemi kireçlenmiş ise el bileğinin dondurulması planlanabilir. Son yıllarda kameralı sistem ile yapılan tedavi yöntemleri popularize olmuştur. Hastalığın tedavi kararında bazen zorlanılabilir. Tecrübe karar mekanizmasının oluşmasında önemlidir. Mutlaka hastaya yapılacak tedavi hakkında uzun uzadıya anlatılmalıdır. Bazen hastanın birden fazla operasyona ihtiyacı olabilir. Çoğu yapılan tedavi ile birlikte ağrılar hafifler hareket kısıtlılıkları için yoğun fizik tedavi gerekir.
Skafoid el bileğinde bulunan 8 kemikten biridir. Bu 8 küçük kemik 2 sıra halinde dizilir. Skafoid kemik bu iki sıra arasındaki hareketin koordinasyonunu sağlar. Özellikle kol açıkken el bileği üzerine düşme sonrası skafoid kırığı oluşabilir. El bileği kemikleri arasında en sık kırık meydana gelen kemiktir. Skafoid yapısı ve damarlanması enteresan bir kemiktir. Fasulyeye benzer 3 boyutlu değişken bir şekli vardır. Kemiğin kanlanması ve damar yapılarının yerleşimi nedeni ile el bileğine yakın olan kısmın dolaşımı zayıftır. Kırık sonrası kanlanmayı sağlayan damar yapıların hasarlanması olabilir ve kemiğin bir kısmının dolaşımı bozulur(avasküler nekroz) bu nedenle kırık kaynaması sağlanamayabilir.
Kırıkta 6 ay sonra kaynama sağlanamamasına nonunion denir. Kırığın normal kaynama süresinden uzun süren kaynama sorunlarına gecikmiş kaynama adı verilir. Skafoid kamik kaynamaması(nonunion) el bileği fonksiyonlarını etkiler, el bileği kemiklerinin oluşturduğu iki sıra arasında denge bozulur. Skafoidin iki parçası bağımsız olarak hareket eder. Bu, el bileği ekleminde kireçlenme oluşumunu artıracak el bileği mekanik sorunlarını doğurur. Kırık sonrası uzun süre alçılama ile iyileşme sağlanmayan veya operasyon sonrası kırık kaynaması sağlanamayan olgularda nonunion görülür. Skafoid kırıklı bazı hastalar kırık oluştuğunun ve sonrasında kaynamadığının farkında değildirler. El bileği ağrısı ile doktora başvurulduğunda kırık olduğu saptanır. Bu tip hastalarda hayatlarının bir döneminde ihmal ettikleri el bileği travma hikayesi mevcuttur. Direkt film bilgisayarlı tomografi ve MRI tanıda yararlıdır.
Belirgin kireçlenme olmamış ise tedavinin amacı kemik kaynamasının sağlanmasıdır. Avaskuler nekroz denilen el bileğine doğru olan kemik kırık kısmının dolaşımının bozulması tedavi kararının verilmesinde etkilidir. Tedavide kırık fragmanlarının uçlarının tazelenmesi, sonrası araya yerleştirilen başka bir yerden alınan kemik grefti konarak vida veya teller yardımı ile sabitleme yapılır. Eğer üst kemik kırık kısmında dolaşım bozukluğu var ise damarlı kemik nakli yapılarak kırık kaynaması ve kemik beslenmesi sağlanmaya çalışılır. Eğer el bileğinde kireçlenme başlamış ise daha fazla skafoidin kaynatılması için çaba sarf etmeye gerek yoktur. Burada amaç ağrısız ve fonksiyonel olarak kullanılabilecek bir el bileği yaratmaktır. El bileği kireçlenmesinin derecesine bağlı olarak etraf eklemlerin hangisinin korunacağına karar verilmelidir. Radial stiloidektomi(radius kemiğinin kireçlenen bir kısmının çıkarılması), proksimal sıra karpektomisi(el bileği kemiklerinin üst sırasının çıkarılması), el bileği sınırlı dondurulması ve skafoid alt pol çıkarılması, çok yaygın artritlerde total el bileği dondurulması planlanır.
Tendon transferi el fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle kaybı sonrası, kaybedilen fonksiyonun kazanılması amacı ile çalışan bir kas kirişinin orijinal yerinden ayrılıp başka bir kirişe cerrahi olarak aktarılmasıdır.
Birçok değişik durum tendon transfer cerrahisi ile tedavi edilebilir.
Sinir hasarlanması sonrası tedavi edilmemiş veya tedavi edildiği halde iyileşme sağlanamadığı durumlarda sinirin kasa uyarı göndermemesi nedeni ile kas fonksiyonları kaybolur. Tendon transferleri bu kaybolan fonksiyonların sağlanmasında kullanılabilir. Tendon transfer cerrahisi en çok brakial pleksus, radial sinir, ulnar sinir ve median sinir hasarlanmalarında kullanılır.
Tendon transferleri romatizmal hastalıklar sonrası oluşmuş kiriş kopmaları sonrası kullanılır. Kırıklar sonrasında kiriş kopmaları oluşabilir.
Tedavi edilmemiş kiriş yaranmaları veya tedavi edilmesine karşı iyileşme sırasında etraf dokulara aşırı yapışıklık gelişmiş ve diğer yöntemler ile tedavi edilemez durumlarda tendon transferleri kullanılır.
Beyinde oluşan çeşitli hastalıklar sonrası oluşan kas fonksiyon bozuklukları sonrası elde oluşan dengesizlikler nedeni ile tendon transferi gerekebilir. Serebral palsy (doğum sırasında veya sonrasında oluşan beyin hasarlanması sonrası bozukluklar), inme, travma sonrası oluşan beyin hasarlanmaları, omurlar arası kanal sıkışmaları sonrası oluşan kas erimelerinde tendon transferleri tedavide kullanılabilir.
Dirsek altında 40 üzerinde tendon elin hareketlerini sağlamada görev alır.9 tane kas başparmak hareketlerini sağlar. Her tendon hareketi sağlamak üzere elin farklı yerlerine bağlanır. Tendon transferi sırasında kasın başlangıç yeri damar ve sinir yapısı korunur. Yalnız bu kasa bağlı kiriş bağlanma yerinden ayrılıp başka bir görevi olan kirişe aktarılır. Böylece kas kasılınca normalde yapması gereken hareketi değil yönlendirildiği kirişin yapması gereken hareket sağlanır. Tendon transferi sonrası 4 hafta kadar alçı tedavisi devam ettirilir. Alçı sonrası fizik tedavi mutlaka gereklidir. Beyinin bir kas tarafından normalde yaptırması beklenmeyen başka bir hareket yaptırılmasına adapte olması gereklidir. Fizyoterapistin bu konuda eğitim vermesi gereklidir. Aynı zamanda kas kuvvetinin yeterli olması için transfer öncesi ve sonrasında çalışılır. Eğer kurallarına uygun yapılır ise elin fonksiyonlarının geri kazanılmasında tendon transferleri çok etkili ve başarılı sonuçlar verir.
El bileğinde 8 adet kemik(karpal kemikler) mevcuttur. Bilek kemikleri iki sıra halinde dizilir. Bu sekiz kemikten biri olan skafoid kemik iki sırayı birbirine bağlayan kemik olduğu için aralarında en sık travmaya maruz kalan ve kırılan kemiktir. Kırık çoğunlukla açık el üzerine düşme ile oluşur. Genellikle ilk travma sırasında çok ağrılı bir period olur. Sonrasındaki günlerde ağrı gittikçe azalır. Morarma nadirdir. Bazı hastalarda belirgin bir deformite ve şişlik oluşmaz. Bu nedenle tanıda dikkatli davranmak ve bu bölgenin radyolojik incelemesinde skafoid kemiğe özellikle dikkat etmek gerekir. Bazı hastaların kırıkları olmasına rağmen aylar yıllar sonrasında doktora başvurup tanıları konulmaktadır. İlk gün çekilen grafilerin hepsinde mevcut skafoid kırığı görülemeyebilir. Şüphe durumunda mutlaka alçıya alınıp 10. gün tekrar grafi çekilmelidir. Eğer şüpheli durum varsa MRI veya bilgisayarlı tomografi görüntülemesi yapılmalıdır.
Kırık ayrışmamış ise önkol, el ve başparmağı içeren bir atel ile hareket kısıtlaması sağlanır. Genellikle atel içinde iyileşme süreci 6-10 hafta sürebilir. Bu geç iyileşmenin bir nedeni skafoid kemiğin değişik bölgelerinin kanlanmasının farklı olması ve bir kısmının az kanlanmasıdır. Kırık oluşumu kanlanmayı sağlayan damarsal yapıların işlevini bozarak kemiğin bazı bölgelerinin kanlanmasını azaltabilir. Özellikle önkola yakın kısımdaki skafoid kırıklarında bu nedenle cerrahi daha çok önerilir. Ayrışmış kırıklarda cerrahi en uygun tedavi yöntemidir. Cerrahi tedavide vida ve pinlerle kırığın stabilizasyonu sağlanır. Bazen vücudun başka kısımlarından kemik alınarak bu bölgede kullanımı gerekebilir. Bazen uzun atelleme süresi nedeni ile ayrışmamış kırıklarda da vida ile stabilizasyon önerilebilir.
Kemiğin kendine özgü dolaşım problemleri nedeni ile kırıkta kaynamama, kemik beslenme bozukluğuna bağlı erime, eklemde deformasyon görülebilir. Hastalara bu durumlarda ameliyat önerilir.
Ön kolda yer alan radius ve ulna kemiklerinin her ikisinin de kırılması ile meydana gelen travmalardır. Bu kırıklara yüksek oranda açık yaralanmalar eşlik eder. Direk travma sonrası meydana gelebileceği gibi yüksek enerjili düşme, trafik kazaları sonrası da meydana gelebilir. Bu yaralanmalara el bilek eklemini ilgilendiren Galeazzi, dirsek eklemini ilgilendiren Monteggia kırıklı çıkıkları da eşlik edebilir.
Hastalar acil servise ağrı, şişlik, ciddi bir deformite ile başvururlar. Muayenede el ve ön kol fonksiyonlarında kısıtlılık ön plandadır. Mutlaka damarların ve sinirlerin muayeneleri ayrı ayrı yapılmalıdır. Ön kol içi kompartman basınç artışı sendromu ön kol çift kırıklarında sık olarak görülür. Parmakların pasif gerilmesine bağlı ağrı olması ve bu ağrının gerilememesi bu sendromu düşündürür. Acilen hastanın ameliyata alınması gerekebilir.
Radyolojik olarak el bileği ve dirseği de içine alan ön-arka ve yan direk grafiler kırığın tanısında ve tedavi planlamasında genellikle yeterlidir. İlave olarak oblik grafiler ve karşı tarafın eş değer grafileri tedavi planlamasında gerekli olabilir.
Tedavide açık yaralanma söz konusu ise yara yerinin temizlenmesi tetanoz ve antibiyotik profilaksileri önemlidir. Eğer açık kırık değil ve kırıklarda ayrışmanın olmadığı veya minimal olduğu durum varsa alçı veya atel ile tespit yapılabilir. Kırık sonrası genellikle 6 haftalık alçı süreci yeterli olur. Kaynamanın film kontrolü sonrası yeterli olduğu tespit edilen vakalarda alçı çıkartılarak fizik tedaviye başlanır özellikle dirsek el bileği hareketler ve rotasyon hareketlerinin sağlanması için çaba sarfedilmelidir.
Cerrahi tedavide plak ve vida ile tespit öncelikle tercih edilen yöntemdir. Kemik içi çivileme, açık kırıklarda dışarıdan tespit yöntemleri kullanılabilir. Doğru tespit yöntemi tecrübeli bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Cerrahi tespit ile kemik uzunluğunun ve diziliminin dogru sağlanması oluşabilecek rotasyon kısıtlılıklarının önlenmesi açısından önemlidir.
Ön kol çift kırıkları sonrası meydana gelebilecek komplikasyonları önlemek önemlidir. Yetersiz tespit ön kolda dönme hareketlerinin kısıtlılığına yol açabilir. Yetersiz tespit durumunda ön kol kemiklerinde kaynama eksikliği veya yokluğu ile de karşımıza çıkabilir. Bazı kırıklarda kaynamanın sağlanması için vücudun başka kemiklerinden alınan greft kırık hattına yerleştirilerek kaynamanın yeterli hale getirilmesi hakkında yardımcı olabilir.
El bileği ve dirsek arasında yer alan ön kolun kesileri ilk başvuruda dikkatle değerlendirilmesi gereken önemli yaralanmalardır. Bu yaralanmalarda bölge anatomisi oluşturan bütün yapılar sırayla değerlendirilmelidir. Bu bölgede oluşan problemler el ve el bileğinin fonksiyonlarını direkt etkileyecektir.
Bu yaralanmalar basit bir kesiden, ezilme, sıkışma, yanma ve ateşli silah yaralanması gibi komplike ve uzun dönem tedavi gerektiren durumlara kadar birçok nedenden kaynaklanabilir.
Acilde yapılan değerlendirmede öncelikle hastanın hayati fonksiyonları değerlendirilir. Problem olmadığı takdirde ön kol yaralanması değerlendirilebilir. Yara sahasında bulunan takılar çıkarılır. Bölge steril mayiler ile yıkanır ve steril şartlarda yapılan pansuman ile kapatılır. Antibiyotik ve tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır.
Yarada aktif kanamanın, cilt defektinin olup olmadığı, dışarıdan görülen tendon, damar, sinir, kemik gibi yapıların olup olmadığı değerlendirilir. Hastanın damarları için nabızları, cildin sıcaklığı değerlendirilir. Sonra tendonları ve sinirleri için parmak ve el bilek hareketleri, elin duyusu değerlendirilir.
Yaralanma bölgesinde tespit edilen hasarlar için cerrahi planlanmalıdır. Hastanın eşlik eden kırığı varlığında kemik tespiti, tendon onarımları, damar ile sinir onarımları sıraya gerçekleştirilmelidir. Yara alanında yer alan yabancı cisimler çıkarılır. Yara kirli ve kapatılması uygun görülmezse ardışık ameliyatlardan sonra temiz bir saha elde edildikten sonra kapatılabilir. Cilt defekti kapatılamayacak durumda ise cildin lokal ve serbest doku nakilleri ile kapatılması mümkündür.
Ön kol kesilerinde cerrahinin, erken ve tecrübeli el cerrahisi merkezinde yapılması büyük önem arz eder. Çünkü kesilen yapıların onarımlarının geç veya yetersiz yapılması, kas küçülmelerine ve yıpranmalarına, ileride el ve parmak hareketlerini olumsuz etkileyen ciddi kalıcı sakatlıklara yol açabilir. Tedavinin iyi ve zamanında yapılmadığı durumlarda ciddi el fonksiyon bozuklukları ve sakatlık durumu oluşabilir.
Bütün bu kompleks tanı ve tedavi aşamalarının el cerrahı ve el fizyoterapisi olan bir merkezde planlanması ve gerçekleştirilmesi başarılı sonuçların elde edilmesini sağlar.
Ön kol terimi üst ekstremitenin dirsek ve el bileği arasında yer alan kısmı için kulanılır. Bu seviyede radius ve ulna isminde iki adet uzun kemik, elin ve el bileğinin fonksiyonlarından sorumlu kaslar ve tendonlar, bu yapıların uyarılmasını sağlayan önemli sinir ve besleyici damarlar bulunur.
Ağır ön kol travmalarında tedavi planlaması üç aşamada değerlendirilir. Bunlar, hastanın hayatını tehdit edebilen durumun normalleştirilmesini, sonra uzvun kurtarılmasını ve en sonunda uzuv fonksiyonunun yeniden kazandırılmasını içerir.
Hasta yaralanmanın ardından yeterli donanımın olduğu tecrübeli bir el cerrahisi merkezine transferi yapılmalı ve bekletilmeden acil tedavisine başlanmalıdır.
Acil başvuru sırasında hastanın genel durumunda sorun olmadığı takdirde uzuv değerlendirilmesine geçilir. Uzvun kanlanması, hareketi ve duyusu, kemik ve eklem yaralanmaları değerlendirilir.
Hastanın acilde açık yaralarının bakımı, uygun biçimde pansumanı ve geçici tespiti yapılır. Mutlaka tetanoz ve antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Hasta uygun şartlar altında ameliyata alınarak gerekli olan kemik ve eklem tespiti, tendon, damar ve sinir onarımları yapılmalıdır. Kırıkları ve çıkıkları uygun dizilim sağlandıktan sonra tel, plak veya çivilerle tespit edilir. Tendonlar ve kaslar uygun cerrahi tekniklere uygun olarak onarılır. Damar ve sinir yapıları doğru mikrocerrahi teknikler ile onarılır. Eğer kapanmayacak büyüklükte doku kaybı mevcut ise vücudun başka yerinden doku nakli gerçekleştirilir.
Yaralanmanın ciddiyetine göre hastanede yatış süresi değişkenlik gösterebilir. Bu hastaların tedavi sürecinde ikincil cerrahiler ve revizyon müdahaleleri çoğu zaman gereklidir. Uzun bir takip ve tedavi süreci gerektiren bu ağır yaralanmalarda hareket kaybının en az seviyede olması için tecrübeli bir fizik tedavi ve rehabilitasyon ekibinin kontrolünde tedaviye devam edilir.
Bu hastaların tanı, tedavi ve rehabilitasyon sürecinin yönetiminin merkezinde tecrübeli el, üst ekstremite ve mikrocerrahi uzmanı olmalıdır.
Parmak ucu elin hemen hemen tüm fonksiyonlarının yapılması için kullanılan ve dış etkenler ile en çok karşılaşan kısmıdır. Parmak ucunda duysal uyarıları toplayan birçok sinir ucu bulunur. Tırnak parmak ucunun üst tarafında gelen travmalara karşı koruyucu bir tabaka oluşturur. Parmak ucunun fonksiyonel ve duysal verileri toplama işlevlerinin travma sonrası eski haline getirilmesi oldukça güçtür. Parmak ucu en çok ezilme yaralanmalarına maruz kalır. Kesici alet, sıkışma, çarpma vb yaralanmaları sıktır. Parmak ucu kopmaları parmak kopmalarının en sık görüldüğü kısımdır. Travma tipinin öğrenilmesi tedavi seçeneğinin belirlenmesinde önemlidir. Mutlaka dolaşım ve duysal muayene yapılmalıdır. Parmak ucunda tırnak altında gelişebilen yaralanmalar atlanabilir. Parmak ucu hareketlerinin değerlendirilmesi gerekir. Parmağın son boğumuna yapışan parmağı büken ve kaldıran kirişler travma sırasında bağlanma yerlerinden ayrışmış olabilirler. Mutlaka radyolojik inceleme yapılmalıdır. Hiç umulmayan durumlarda kemik kırıkları ve küçük parça kırıkları saptanabilir.
Parmak ucu yaralanmaları elin en sık görülen yaralanma bölgesi olmasına bağlı olarak tedavi sonrası en sık sorunlarla karşılaşılan bölgelerdendir. Mutlaka parmak ucunun kemik ve tırnaktan oluşan destek yapısının restore edilmesi; belirli yumuşaklık ve dolgunluğa sahip olan pulpa yapısının sağlanması; aynı zamanda duyu sağlayan en uç bölge olduğu ve sonraki yaşamda duyu yokluğuna bağlı travmaya açık bir alan olmaması için sinir yapılarının tamiri önemlidir.
Parmak ucu yaralanmalarında kemik ucu kırıkları çok sık rastlanır. Kapalı küçük kemik ucu kırıkları sadece alttan konan atelleme ile tedavi edilebilir. Eğer kırık beraberinde tırnak yatağı hasarlanması var ise kemik fiksasyonu gerekebilir. Kırıklar çok küçük ise mevcut kırık parçalar daha sonra ağrı oluşturmaması için çıkartılabilir. Kırıklar stabiliteyi etkileyen tarzda gövde kırıkları ise tel ile fiksayonu uygundur.
Tırnak yatağı yaralanmaları mutlaka ince emilebilir dikişler ile tedavi edilmelidir. Tırnak yatağı ve tırnak kökü tamiri tırnağın daha sonra düzgün çıkması için gereklidir. Tırnak eğer yerinden ayrılmış ise ayrılan tırnağın hastanın yanında getirilmesi önemlidir. Kopan tırnak tırnak yatağı tamiri sonrası temizlendikten sonra destek görevi, daha sonraki pansumanlarda kolaylık, tırnak çıkış yolunun açık kalması için yerine adapte edilir. Eğer tırnak eksikliği var ise ve defekt küçük ise aynı parmaktan eğer defekt daha büyük ise ayak başparmağından alınan tırnak grefti defekte adapte edilir.
Eğer kopan parça varsa mutlaka hastaneye giderken parçanın uygun şartlarda götürülmesi gerekmektedir. Son yıllardaki mikrocerrahi tekniklerin gelişmesiyle Parmak ucu kopuklarında kopan parçanın yerine dikilmesi oldukça sık yapılır hale gelmiştir. Kopan parçaların yerine dikilmesi ile parmağın orijinal şekli ve boyutuna kavuşturulması mümkün olabilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda sinir tamiri yapılmasa bile duysal iyileşmenin sağlanabildiği gösterilmiştir.
Parmağın uç deri parçasının küçük kemik parçalar ile birlikte kopması durumunda ise dikilecek damarsal yapılar saptanamaz ise parça inceltilerek yerine greft (kompozit greft) olarak tekrar dikilebilir. Bu özellikle çocuk hastaların parmak uçlarını kapıya sıkıştırıp kopma ile başvurdukları durumlarda sık uygulanır. Çocuk hastaların iyileşme potansiyelinin yüksek olması nedeni ile yöntem çok başarılı olmaktadır. Parça doğrudan iyileşebilir veya parça alttaki dokulardan beslenemeyip siyahlaşabilir. Bu durumda bile çocuk hastalarda siyahlaşan doku yerinde bırakılıp alttan gelen dokular ile parmak ucunun iyileşmesi beklenmelidir. Bu şekilde alttan gelen dokularla parmağın orijinal yapısına yakın bir iyileşme sağlanabilir.
Eğer kemik açıkta değil sadece cilt defekti var ise vücudun diğer bölgelerinden alınan ince cilt grefti kullanılabilir. Eğer kemiği açıkta bırakacak cilt defektleri var ise aynı parmak, diğer parmaklar, avuç içi vb. yerlerden kaldırılan dokular cilt defektine adapte edilir.
Eğer çok ağır ezilme yaralanması mevcut ise etraf dokular temizlendikten sonra mevcut sağlam dokular ile güdük yapılabilir.
Yapılan tedaviler sonrası parmak ucu duyusu aylar sonra geriye dönebilir. Bazen kısıtlı duyu kazanımı olur. Bu yüzden hastanın parmağını kullanırken yaralamamaya dikkat etmesi önemlidir. Bazen parmak şekli istenildiği kadar düzgün olmayabilir veya aktarılan dokular orijinal cilt dokusu gibi olmayabilir. Doku aktarılan bölgelerde deformiteler oluşabilir. Parmak hareket kısıtlılıkları tedavi sonrası gelişebilir. Fizik tedavi ve egzersiz programı, duyu eğitimi uygulanması önemlidir.
